订定「全民健康保险糖尿病医疗给付改善方案试办计画」

发文单位：台湾当局

文　　号：健保医字第0940059393号

发布日期：2005-4-27

执行日期：2005-4-27

生效日期：1900-1-1

中华民国九十四年四月二十七日中央健康保险局健保医字第0940059393号公告订定发布全文5点

壹、前言糖尿病为高发生高费用之疾病，且无法仅由内分泌或新陈代谢专科医师即可提供完善周延的医疗照护，有鉴于此，卫生署陆续于全省各地推动糖尿病共同照护网，希望藉由各种经过训练的专业医事人员间的团体合作，提供病人包含诊察、检验、卫教及追踪等完整的服务，以降低或延缓糖尿病患并发症与合并症的发生，不但维护病人的健康，亦可控制医疗费用，达到三赢的目标。

爰此，本试办计画希望建立以整体性与连续性为原则之新支付制度，朝简单、可行性高之方向设计支付诱因，鼓励院所参与共同照护网认证及运作，同时建立品质监控机制，使支付项目与品质监控指针相扣连，并建置可行之糖尿病照护品质通报系统，期能对糖尿病人作整体性照护。

贰、现况分析依据本局申报资料，92年糖尿病就医人数约为六十万人*，医疗费用约120亿元，平均每年每人因糖尿病就医门诊次数约为10次，每次平均费用约为1,600元；每年每人因糖尿病就医平均住院次数约为0.07次，每次平均费用约43,000元。

(注*：主诊断ICD-9-CM为250及A181者，并排除全年就医仅一次之个案)

叁、计画目标

一、建立以病患为中心的共同照护模式。

二、提升糖尿病治疗指引遵循率。

三、逐步建立品质导向之支付与审查作业基础。

肆、计画内容

一、医事服务机构资格

(一)经各县市糖尿病共同照护网认证之全民健康保险特约医院与诊所。

(二)参与试办之特约院所，应依本局规定格式定期提供相关品质资料。

二、医事人员资格经各县市糖尿病共同照护网认证合格，地区医院及基层院所之医事人员，得依相关法规规定以共聘或支持方式办理。

三、适用之保险对象当次就诊主诊断为糖尿病(ICD-9-CM码为250)之病人。

四、支付标准：符合本计画之糖尿病人，接受以医师为主导之医疗团队所提供之常规性糖尿病完整性照护，并以包裹方式申报支付点数如附件一。

五、医疗费用申报原则及审查注意事项

(一)申报原则：

1.医疗费用申报、暂付、审查及核付规定，依全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法相关条文规定办理。

2.门诊及住院医疗服务点数清单及医令清单填表说明(1)医疗费用申报、暂付及核付规定，依全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法第二章「医疗服务申报及支付」规定办理。

(2)属本计划案之保险对象，其当次就诊疾主诊断为糖尿病者，则门诊医疗服务点数清单之案件分类应请填写「E1」，特定治疗项目代号填写「E4」，住院案件之医疗服务点数清单之给付类别则填写「C」。

(3)支付标准项目编号P1401C、P1402C、P1403C定额费用或其它依规定得核实申报医疗服务项目，门诊医疗费用医令点数清单之医令类别填「2：诊疗明细」，如其中有委托代检项目，填「7：代检」，另属定额下含括必要执行项，则填「4：不得另计价之药品或诊疗项目」。

(4)申报P1401C、P1402C、P1403C的内含诊疗项目注意事项：a.内含的诊疗项目不得另行重复申报费用。b.但于申报费用时，应填报该项目之项目编号、名称及数量，其医令类别请填「4」不另计价或「7」转检。c.P1407C、P1408C、P1409C等项目，得依病人实际健康需求排程后按合宜的时程施行，惟不得另行申报。

(二)审查注意事项1.符合试办计画之个案，其当次就诊主诊断为糖尿病者，得排除于母体抽样及合理门诊量计算之外。

2.各阶段之疾病管理应留存纪录，并为病历之一部分，以备查验。

3.健保局对试办之认证医疗院所申报资料进行相关之档案分析，经分析发现医疗品质有疑虑部分，得择定不同审查流程或进行实地参访辅导。

4.申复及暂付：依全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法之规定，与现行作业规定相同。

六、奖励措施(由本局视需要实施)

(一)参与试办之特约医事服务机构，经评估为合格者，得续参与试办；经评估为不合格者，取消试办资格。

(二)未来将视评估结果，研议对办理优良者给予品质加成。

七、申请方式：行文向所属中央健康保险局辖区分局提出申请。

伍、计画评估藉由支付制度与照护品质相扣连，及可行之糖尿病照护结果通报系统，预期效益如下：

一、促使糖尿病患得到合宜之照护与有效利用医疗资源。

二、减缓糖尿病患进入如视网膜病变、肾病变、神经病变的时程。

三、糖尿病照护团队的照护品质能与全民健保支付制度扣连。

四、健保局能在未来有效控制费用(符合成本效益)。

五、糖尿病患照护品质的资料更趋透明化，以充分掌握或分享，并能成为医疗院所临床上进行品质改善的工具。

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