订定「全民健康保险门诊透析总额支付制度品质确保方案」

发文单位：台湾当局

文　　号：健保医字第0940013922号

发布日期：2005-5-26

执行日期：2005-5-26

生效日期：1900-1-1

中华民国九十四年五月二十六日中央健康保险局健保医字第0940013922号公告订定发布文7点

一、确保门诊透析总额支付制度(以下简称本制度)实施后，透析医疗服务之品质与可近性，特订定本方案。

二、保险对象就医权益之确保：

(一)中央健康保险局(以下简称健保局)每半年应针对各地区保险对象就医可近性、医疗服务品质满意度等情形进行调查，其调查内容之设计，应会同门诊透析总额联合执行委员会研订，并得委托民意调查机构办理，其调查结果经整理后，提供西医基层总额及医院总额受托单位参考。

(二)健保局每半年应统计分析民众申诉及其它反映案件数之变化情形。

(三)西医基层总额及医院总额受托单位应于本制度实施后，建立民众谘询、申诉及其它反映案件处理机制，并与健保局共同广为宣导。

(四)各地区保险对象就医可近性及医疗服务品质满意度，如有下降且达统计上显著差异，或申诉及其它反映案件显著增加，经健保局检讨结果认为有归责于透析院所者，应函知所属西医基层总额或医院总额受托单位立即督导改善，并逐案追踪。

三、专业医疗服务品质之确保，配合「透析医疗服务品质提升计画」办理。(附件)

四、透析医疗服务品质监控与辅导：

(一)所列品质指针项目，可参考前述专业医疗服务品质指针的发展状况，逐年检讨修订。

(二)健保局应将前述医疗服务品质监测指针及医疗费用相关信息，出版各分局「报告卡」(Reportcard)，以供健保局与西医基层总额、医院总额受托单位，共同辅导透析机构持续性改善服务品质，并供保险对象查询参考。

五、透析医疗服务风险监控机制之建立：

(一)医疗机构利用率及支付标准每点支付金额变动之监控：健保局应按季分析透析医疗服务利用率及平均每点支付金额，并于次季制成报表，函送西医基层总额受托单位、医院总额受托单位、卫生署及全民健保费用协议委员会。

(二)每点支付金额容许变动范围暂定为正负百分之五，若每点支付金额变动比率不在上述容许范围内，健保局应会同门诊透析总额联合执行委员会共同检讨原因，必要时提出改进对策，并进行辅导改善。

(三)基层医疗机构与医院之医师与病人流动之监控：

为避免透析医疗实施总额支付制度后，因病人(或医师)大量流入

(或流出)基层医疗机构或医院就医，进而影响透析医疗机构服务可近性及品质，健保局应定期提出下列监控指针：

1.每季提供基层透析医疗机构透析次数(或总点数)及医院透析次数(或总点数)占全体透析次数(或总点数)之比率。

2.每季提供基层医疗机构与医院肾脏专科医师数之变动，即基层医疗机构肾脏专科医师与医院肾脏专科医师人数比。

六、奖惩：

(一)本方案所订各项医疗服务品质指针的执行结果，纳入次年度门诊透析总额协商因素的一项参采数据。

(二)前述医疗品质与民众健康改善因素若为正值时，健保局与西医基层总额、医院总额受托单位，得将该协商因素成长率部分用于支付标准之调整，以直接奖励提升品质，其余保留于年度结束时，依门诊透析机构医疗服务品质指针执行达标率分配之。

七、本方案送请全民健康保险费用协议委员会备查及报请行政院卫生署核定后，由中央健康保险局公告后实施，修正时亦同。

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