修正「『全民健康保险周产期前瞻支付制度』试办计画」

发文单位：台湾当局

文　　号：健保医字第0930060077号

发布日期：2004-6-24

执行日期：2004-7-1

生效日期：1900-1-1

中华民国九十三年六月二十四日中央健康保险局健保医字第0930060077号公告修正发布全文4点；并自九十三年七月一日起实施

壹、前言目前全民健保对于生产之支付方式，主要包括孕妇产检及生产论病例计酬。由于国内孕产妇习于选择至基层诊所做产检，而选择至大医院生产，为加强对孕产妇全程之医疗照护，以提升孕产妇之健康，并减少资源重复浪费，爰订定本试办计画以作为扩大推行之参考。

依据中央健康保险局统计，八十九年全年生产案件数共计272,911件，其中剖腹产案件数计93,203件，剖腹产率为百分之34.15，相较于八十八年剖腹产率成长百分之0.74；其中生产件数及剖腹产件数均以医学中心(生产件数39,188件、剖腹产件数13,222)最少，而基层院所生产案件数及剖腹产件数(生产件数90,643件、剖腹产件数28,707)最多。

鉴于基层院所对孕妇生产件数及剖腹产件数日趋增加及确保孕产妇于怀孕期间得到优良的照护品质，本试办计画试图将从支付制度着手，由现行论量计酬、论病例计酬改为论人计酬之前瞻性支付制度，并导入管理式照护模式，以期提高照护效益，达到整合性医疗照护目的。

贰、计画目的

一、提升孕产妇医疗照护品质

二、建立整体式医疗服务体系

三、提供整体性非切割性服务

四、增加医疗提供者对孕产妇照护之责任感

五、提高区域内孕产妇就医可近性六、减少资源重复投资或浪费

参、计画内容

一、参与试办院所资格

(一)组成整合性照护系统

1、参与本试办计画之特约院所，需组成整合性照护系统(IDS,I-ntegratedDeliverySystem)，提供怀孕10周至产后1周之周产期相关门、住诊服务。

2、上述整合性照护系统应有一主要负责医院负责其它医疗机构之整体作业。

(二)设置标准

1、设置规定：依据「全民健康保险特约诊所办理分娩业务人力及设备配置访查表」(如附件一)进行审查事宜

2、申请期间：90年5月1日至91年4月30日3、申请书格式(如附件二)

二、费用支付

(一)支付标准

1、产前部份：产妇确定怀孕至怀孕十二周、怀孕十二至十九周、怀孕十九至三十三周、怀孕三十三至三十九周等四阶段，每位产妇支付四、五○○元。

2、生产及产后部份：依下述情形申报

(1)无合并症及并发症者(P1205C)：每位孕产妇支付二五、一四八点。

(2)有合并症及并发症者(P1206C)：个案需符合「『全民健康保险医疗费用支付标准(中册)』附录7.3-一般合并症，并发症诊断码之条件者」，每位孕产妇支付三一、一四八点。

3、合计每位孕产妇在无合并症及并发症情况下，共支付二九、六四八点；有合并症及并发症情况下，则支付三五、六四八点(如附件三)。

(二)支付标准涵盖范围含括怀孕十周至产后一周整合性医疗照护之产检、生产及相关门、住诊诊疗服务，但严重并发症及周产期非相关内外科严重疾病除外。

三、医疗费用之申报、暂付、审查及核付方式

(一)申报

1、医疗费用申报以五个阶段(确定怀孕至怀孕12周、怀孕12周至19周、怀孕19至33周、怀孕33至39周及怀孕39-40周至产后1周)为支付依据。

2、试办计画之特约医疗院所需检送可供转文件磁盘及「中央健康保险局特约医事服务机构门诊(住院)医疗服务点数申报总表」、「中央健康保险局特约医事服务机构门诊(住院)医疗服务点数清单」、「中央健康保险局特约医事服务机构门诊(住院)医疗服务医令清单」(如附件四)等数据向本局申报医疗费用。

(二)暂付及审查：依「全民健康医事服务机构医疗服务审查办法」办理。

四、患转介流程(如附件五)五、品质监控指针

(一)结构指针：人员专业素质与医疗行政品质(专科资格、在职教育、医疗设备)

(二)过程指针：计画试办前后平均住院天数比较

(三)结果指针：产检利用率、剖腹产率(不可超过实施试办地区计画实施前之整体比率)

六、计画管理委员会之组织及权责

(一)计画管理委员会组织：

1、由卫生主管机关、医师公会、消费者代表或专家学者共同组成

2、计画管理委员会权责

(1)订定各种临床指引、审查注意事项等各种标准

(2)设计个案管理及转介单

(3)订定周产期孕产妇医疗健康手册

(4)计画执行监督、考核、订定品质监控指针

(5)计画推动之协调和建议七、评鉴小组之组织及权责

(一)评鉴小组之组职：由健保局委托专家学者组成

(二)评鉴小组之权责：定期评估签约合作院所之实施成效(包括成本效益及医疗品质评估)

肆、计画执行及分工

(一)由中央健康保险局得委请实施试办地区医师公会执行下列事项：

1、建议试办医疗院所垂直及水平整合性照护服务模式，并提供教育训练。

2、成立计画执行中心执行试办计画并推动整合式照护：

(1)建立整合式照护模式、作业流程

(2)制作试办计画孕产妇手册

(3)建立登录制度，以确保孕产妇获得整体性医疗照护

(4)定期提出计画执行报告

(二)计画评估由中央健康保险局委托专家学者进行评估事宜，其职责如下；

1、对工作计划执行做定期评估

2、接受本试办计画相关事宜咨询

3、评估实施成效

(三)中央健康保险局

1、试办计画陈报行政院卫生署

2、各阶段支付费用之试算及订定

3、受理参与试办计画医疗机构申请加入作业

4、整合性照护系统实施成效评估

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